تعاریف

طبق ملاك‌هاي تشخيصي DSM-IV-TR، اختلال افسردگي اساسي از دسته‌ی اختلالات خلقی است. اختلالات خلقی را به دو دسته‌ی اصلی اختلالات افسردگی و اختلالات دو قطبی تقسیم می‌کنند. مهم‌ترین اختلالات در دسته‌ی اختلالات افسردگی، اختلال افسردگی اساسی و اختلال دیس تایمی هستند.

اختلال افسردگی اساسی:

در اختلال افسردگی اساسی بايد حداقل 5 علامت براي يك دوره‌ی دو هفتگي وجود داشته‌باشد؛ به‌نحوی که در عملکرد فرد اختلال ایجاد شده باشند. وجود یک علامت از علائم خلق افسرده يا تحريك‌‌پذير، فقدان علاقه يا احساس لذت برای تشخیص ضروری است.

علائم ديگري كه چهار ملاك تشخيصي ديگر از آن‌ها گرفته شده‌اند عبارتند از:

- ناتواني كودك در رسيدن به وزن مورد انتظار

- بي‌خوابي يا پرخوابي روزانه

- تحريك يا كندي رواني حركتي

- ‌احساس خستگي يا فقدان انرژي

- كاهش توانايي تفكر يا تمركز

- احساس بي‌ارزشي يا گناه

- افكار تكرار شونده‌ درباره‌ی مرگ.

اين علائم بايد موجب اختلال عملكرد اجتماعي يا تحصيلي شده باشند. اين علائم براي اين‌كه مشمول ملاك‌هاي تشخيصي اختلال افسردگي اساسي قرار گيرند نبايد ناشي از تأثير مستقيم مواد (مثلاً الكل) يا يك اختلال طبي عمومي باشند. تشخيص اختلال افسردگي اساسي در ضمن دو ماه پس از فقدان فردي عزيز گذاشته نمي‌شود مگر مواردي كه اختلال بارز كاركرد، اشتغال ذهني بيمار گونه با بي‌ارزشي، افكار خودكشي، علائم سايكوتيك يا كندي رواني ـ حركتي شديد وجود داشته باشد.

دیس تایمی:

اختلال دیس تایمی در كودكان و نوجوانان با خلق افسرده يا تحريك‌پذير در اكثر اوقات روز، و در بيشتر روزها در يك دوره‌ی زماني حداقل يك ساله تشخيص داده مي‌شود. در DSM-IV-TRذكر شده است كه در كودكان و نوجوانان خلق تحريك‌پذير مي‌تواند جانشين ملاك خلق افسرده در بالغين شود و ملاك طول مدت نيز به جاي دو سال، در كودكان و نوجوانان يك سال است.

طبق ملاك‌هاي تشخيص DSM-IV-TRحداقل 3 تا از علائم زير بايد با خلق افسرده يا تحريك‌پذير همراه باشند:

 اعتماد به نفس پايين، بدبيني يا نااميدي، فقدان علاقه‌ی مردم گريزي، خستگي مزمن،‌ احساس گناه يا دل مشغولي با گذشته‌ها، تحريك‌پذيري يا خشم مفرط، كاهش فعاليت يا كارآیي، اختلال تمركز در طول يك سال.

 در طي اين دوره بيمار نبايد بيش از دو ماه بدون علامت باشد. همچنين اگر علائم منحصراً در جريان يك اختلال سايكوتيك مزمن روي داده يا نتيجه مستقيم مصرف مواد يا اختلال طبي عمومي باشد تشخيص اختلال دیس تایمی گذشته نمي‌شود.

طبق DSM-IV-TRنوع زود آغاز با شروع قبل از 21سالگي و دير آغاز با شروع پس از 21 سالگي مشخص مي‌شود. كودك يا نوجوان مبتلا به اختلال دیس تایمی ممكن است قبل از شروع اين اختلال سابقه‌ی دوره‌هاي قبلي اختلال افسردگي اساسي داشته باشد اما بيشتر امكان دارد كه كودك يك سال پس از تحمل دیس تایمی به اختلال افسردگي اساسي مبتلا شود. در چنين مواردي هر دو تشخيص افسردگي و دیس تایمی گذشته مي‌شود. (افسردگي دوگانه)

سن متوسط شروع اختلال دیس تایمی در كودكان چند سال زودتر از سن شروع اختلال افسردگي اساسي است.

اپیدمیولوژی

شیوع اختلال افسردگی در کودکان 2% و در نوجوانان حدود 4 تا 8% با نسبت پسر به دختر 1 به 1 در کودکی و 1 به 2 در نوجوانی برآورد شده است.

بعد از بلوغ بخصوص در دخترها خطر بروز افسردگی 2 تا 4 برابر افزایش می‌یابد و در نمونه‌های بررسی شده از جامعه بروز آن تا سن 18 سالگی به 20% می‌رسد.

تقریبا 5 تا 10% کودکان و نوجوانان نشانه‌های تحت آستانه‌ی اختلال افسردگی را دارند. در این کودکان مشکلات قابل توجه روانی اجتماعی، تراکم موارد افسردگی در افراد خانواده، و افزایش خطر خودکشی و شکل‌گیری اختلال افسردگی اساسی دیده می‌شود.

تظاهرات کلینیکی

افسردگی از نظر بالینی در طول یک پیوستار از نشانه‌های تحت آستانه تا اختلال افسردگی اساسي قابل مشاهده است. همان‌گونه که پیش‌تر اشاره شد، برای این‌که اختلال افسردگی اساسي مطرح شود حداقل 2 هفته تغییرات پایدار در خلق به صورت غمگینی، تحریک‌پذیری، بی‌علاقگی به فعالیت‌های لذت‌بخش به علاوه‌ی یک گروه از نشانه‌های دیگر باید دیده شود. نشانه‌هایی نظیر تمایل به مردن، افکار خودکشی یا اقدام به آن، افزایش یا کاهش اشتها، وزن و خواب، و کاهش فعالیت، تمرکز و انرژی، یا احساس بی‌ارزشی یا احساس گناه.

به طورکلی نشانه‌های افسردگی در کودکان و نوجوانان شبیه آن چیزی است که در بالغین دیده می‌شود ولی به دلیل تفاوت‌های فیزیکی، هیجانی، شناختی و رشدی کودکان با بزرگ‌ترها برخی تفاوت‌ها در افسردگی کودکان در مقایسه با بزرگ‌ترها دیده می‌شود. به عنوان مثال در کودکان نشانه‌هایی مثل نوسانات خلق، تحریک‌پذیری، تحمل اندک برای ناکامی، به راه انداختن قشقرق، شکایت‌های جسمی و گوشه‌گیری به جای ابراز کلامی احساس افسردگی دیده می‌شود. همچنین در کودکان نشانه‌های ملانکولیا، هذیان و اقدام به خودکشی کمتر از بالغین گزارش می‌شود.

دوره‌ی افسردگي اساسي كودكان قبل از سنين بلوغ احتمال دارد به صورت شكايات جسمي، تحريك رواني ـ حركتي و توهمات هماهنگ با خلق تظاهر نمايد. فقدان احساس لذت هم ممكن است ديده شود اما احساس نوميدي و كندي رواني ـ حركتي در نوجوانان و بالغين شايع‌تر است بزرگسالان بيشتر از كودكان و نوجوانان از اختلال خواب و اشتها رنج مي‌برند.

در نوجوانان منفی‌کاری يا رفتارهای ضد اجتماعي، مصرف الكل و داروهاي غيرقانوني ممكن است مشاهده شود. احساس تمايل به ترك منزل، احساس درك نشدن و مقبول نبودن، بي‌قراري، بدقلقي و پرخاشگري در آن‌ها شايع است. بدخلقی، تعلل براي شركت در فعاليت هاي خانوادگي و كناره‌گيري از فعاليت‌هاي اجتماعي و پناه بردن به اتاق خود، مکرر دیده مي‌شود. بروز مشکلات تحصیلی، بي‌توجهي به ظاهر خود، هيجان زدگي همراه با حساسيت شديد به طرد شدن از دیگر نشانه‌هایی است که گزارش می‌شود.

كودكان مي‌توانند گزارش‌گر قابل اعتمادي در مورد رفتار، هيجانات، روابط و مشكلات مربوط به عملكرد رواني ـ اجتماعي خود باشند. با این حال ممكن است ملال و دلتنگي خود را با نام‌هاي گوناگون معرفي كنند. به همين جهت پرسش در مورد احساس غمگيني، پوچي، ملال و ناشادي، ميل به گريه كردن و داشتن احساس ناراحتي دروني كه هميشه وجود دارد ضروري است.

كودكان افسرده معمولاً يك يا چند تا از اين اصطلاحات را معادل با احساس دلتنگي مستمر خود در نظر مي‌گيرند. طول مدت و ماهيت دوره‌اي اختلال افسردگي به منظور تفكيك آن از دوره‌هاي غمگيني نسبتاً گذرا و گاهي متعدد، دوره‌هاي غمگيني كه معمولاً پس از حادثه‌اي استرس‌زا ظاهر مي‌شود بايد ارزيابي شود. هر چه كودك كم سن و سال‌تر باشد، تخمين‌هاي زماني او کمتر قابل اعتماد است.

انواع متفاوتی از افسردگی وجود دارد که پیش آگهی و سیر درمان در آن‌ها متفاوت است. افسردگی سایکوتیک با سابقه‌ی خانوادگی اختلال دو قطبی و یا افسردگی سایکوتیک همراه است، افسردگی شدیدتری را در بر دارد، طول درمان نیز بیشتر است، به درمان تک دارویی جواب نمی‌دهد و احتمال تبدیل شدن آن به اختلال دو قطبی نیز بیشتر است.

 اختلال افسردگی می‌تواند با نشانه‌های آتیپیک مثل حساسیت به طرد، لتارژی، افزایش اشتها، تمایل زیاد به مصرف کربوهیدرات ها و پرخوابی بروز کند. کودکان و نوجوانانی که اختلال خلقی فصلی دارند معمولاً در فصولی که زمان تابش خورشید و طول روز کم می‌شود دچار افسردگی می‌شوند.

اختلال دیس تایمی با تغییرات طولانی مدت خلق بروز می‌کند که شدت این تغییرات شدید نیست ولی طولانی است و معمولاً با اختلال عملکرد روانی اجتماعی همراه است. تغییرات در خواب و اشتها، مشکل در تصمیم‌گیری و تمرکز، ضعف اعتماد بنفس، انرژی و امید از نشانه‌های دیگر اختلال است.

اختلالات همراه

اختلال افسردگی اساسی و اختلال دیس تایمی هردو با اختلالات دیگری می‌توانند همراه باشند. بر حسب شرایط بین 40 تا 90 درصد کودکان و نوجوانان مبتلا به افسردگی به اختلالات دیگری نیز مبتلا هستند و 50% آن‌ها بیش از دو اختلال همراه دارند. شایع‌ترین اختلالات همراه عبارتند از:

اختلالات اضطرابی، اختلالات رفتار ایذائی، اختلال بیش‌فعالی و نقص تمرکز و در نوجوانان اختلال سوء‌مصرف مواد.

اختلال افسردگی و دیس‌تایمی معمولاً بعد از شروع سایر اختلالات روان پزشکی مثل اختلالات اضطرابی دیده می‌شوند ولی افسردگی ممکن است زمینه ساز بروز اختلالات غیر‌خلقی نظیر اختلال سلوک و اختلال سوء مصرف مواد شود.

تشخیص افتراقی

چندین اختلال روان پزشکی در تشخیص افتراقی با افسردگی مطرح هستند این اختلالات عبارتند‌از:

 اضطراب، دیس تایمی، اختلال بیش فعالی و نقص تمرکز، اختلال رفتار مقابله جوئی و لجبازی، اختلال نافذ رشد، سوء مصرف مواد.

اختلالات طبی غیر روان پزشکی که در تشخیص افتراقی با افسردگی مطرح می‌شوند عبارتند از:

 کم‌کاری تیروئید، منونوکلئوز عفونی، کم‌خونی، بعضی از بدخیمی‌ها، بیماری‌های خود ایمنی، اختلال کج خلقی پیش از قائدگی، سندرم خستگی مزمن.

شرایط دیگری نظیر سوگ و واکنش افسردگی به استرس (اختلال سازگاری) ممکن است نشانه‌های افسردگی را تقلید کنند. برخی داروها مثل محرک‌ها، کورتیکواستروئیدها و داروهای جلوگیری کننده از بارداری ممکن است علائم شبه افسردگی ایجاد کنند.

به دلیل این‌که بیشتر کودکان و نوجوانانی که برای درمان مراجعه می‌کنند اولین دوره‌ی افسردگی خود را تجربه می‌کنند، تشخیص این‌که این افسردگی یک افسردگی تک قطبی است و یا يك فاز افسردگی از اختلال دوقطبی، دشوار است. برخی موارد مثل سابقه‌ی خانوادگی متعدد از اختلال دوقطبی، سایکوز و سابقه‌ی دوره‌های مانیا یا هیپومانیای ناشی از دارو کمک کننده است. مهم است که وجود دوره‌های هیپومانیا را در سابقه‌ی بیمار جست‌وجو و ارزیابی کنید. این نشانه‌ها وقتی بیمار با ضدافسردگی‌ها درمان می‌شود بیشتر خود را نشان می‌دهند. با این‌حال تمام بچه‌هایی که با مصرف ضدافسردگی‌ها فعال می‌شوند یا نشانه‌های هیپو‌مانیا پیدا می‌کنند مبتلا به اختلال دوقطبی نیستند.

سیر بالینی

متوسط دوره‌ی افسردگی اساسی در کودکان و نوجوانان ارجاع شده به کلینیک‌ها 8 ماه است و در نمونه‌های جامعه، حدود 2 ماه گزارش شده ‌است. هرچند بیشتر این بچه‌ها در اولین دوره‌ی افسردگی بهبود می‌یابد ولی احتمال عود در یک یا دو سال اول 20 تا 60%، و بعد از 5 سال به 70% می‌رسد. حدود 20 تا 40 درصد ممکن است در آینده اختلال دوقطبی را نشان دهند.

اختلال افسردگی در بچه‌ها بسیار ناهمگون است و سیر متفاوتی را در افراد مختلف می‌توان دید. برخی سابقه‌ی خانوادگی قوی برای اختلال خلقی داشته و دچار عود می‌شوند، برخی به سمت اختلال دوقطبی می‌روند و برخی دچار مشکلات رفتاری مثل سوء‌مصرف مواد خواهند شد.

عواملی که باعث ضعیف‌تر شدن پیامد اختلال می‌شوند عبارتند از: شدت بالاتر، ازمان بیشتر، دوره‌های مکرر عود، همبودی سایر اختلالات، ناامیدی، باقیماندن علائم خفیف، شیوه‌ی شناختی منفی، مشکلات خانوادگی، سطح اجتماعی اقتصادی ضعیف و مواجهه به وقایع منفی تعارضات خانوادگی و سوء رفتار.

دیس تایمی نیز با سیر طولانی تقریباً 3 تا 4 ساله همراه است و با خطر شکل‌گیری اختلال افسردگی اساسی و یا سوءمصرف مواد همراه است.

عوارض اختلال

اگر اختلال افسردگی اساسی درمان نشود رشد هیجانی، شناختی و شکل گیری مهارت‌های اجتماعی کودک را دچار اختلال می‌کند و باعث بروز مشکلات در روابط خانوادگی می‌شود.

خطر اقدام به خودکشی و نیز گرایش به مصرف مواد و رفتارهای غیرقانونی در این افراد افزایش پیدا می‌کند. کودکان و نوجوانان مبتلا به افسردگی در خطر مواجهه به وقایع استرس‌زای بیشتر، بیماری‌های جسمی، اختلال عملکرد تحصیلی و اجتماعی هستند.

عوامل خطر

مطالعات نشان داده‌اند که اختلال زمینه‌های ارثی دارد و در اثر تعامل عوامل ژنتیکی و محیطی ایجاد می‌شود. بیشترين عاملی که خطر بروز افسردگی را افزایش می‌دهد تراکم اختلال خلقی و افسردگی در افراد خانواده است.

برخی استرسورها مثل تجربه‌ی فقدان، آزار و غفلت و ناکامی‌ها و تعارضات مکرر می‌توانند بروز اختلال را تسریع کنند. برخی عوامل دیگر مثل اختلالات روان‌پزشکی همراه، بیماریهای طبی غیر روان پزشکی (دیابت)، مصرف داروها، عوامل فرهنگی اجتماعی و بیولوژیک نیز ممکن است خطر شکل گیری نشانه‌های افسردگی را افزایش دهند.

درمان

درمان اختلال افسردگی اساسی با استفاده از روش‌های دارویی و غیر دارویی انجام می‌شود. در مورد درمان‌های دارویی مطالعات در کودکان محدود است.

به طور کلی درمان دارویی اختلال افسردگی اساسی کودکان و نوجوانان با استفاده از داروهای ضد افسردگی از دسته بلوک کننده‌های اختصاصی سروتونين نظیر فلوکستین انجام می‌شود. داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای در درمان افسردگی کودکان چندان مؤثر نیستند. در مورد سایر دستجات دارویی نیز در کودکان و نوجوانان شواهد اندکی وجود دارد.

توجه به نکات زير را در درمان اختلال افسردگی حائز اهميت است:

· درمان فاز حاد بايد به مدت کافی و با دوز مناسب انجام شود.

· بيمار بايد حداقل 6 هفته درمان با يک داروی ضد افسردگی را دريافت کند تا بتوان راجع اثر بخشی دارو در مرحله‌ی حاد بيماری قضاوت کرد.

· لازم است پس از فروکش کردن علائم درمان نگهدارنده به مدت کافی برای جلوگيری از بازگشت علائم انجام شود.

· چنانچه در طی درمان نگهدارنده بيمار دچار عود علائم شد در خصوص نحوه و دوز مصرف دارو سؤال کنيد و از اين‌که بيمار دارو را به مقدار کافی و منظم مصرف می‌کند اطمينان حاصل کنيد.

· در مواردی که افسردگی از نوع افسردگی دوقطبی است با مصرف داروهای ضد افسردگی احتمال بروز دوره‌های مانيا در اثر مصرف ضد افسردگی ها وجود دارد؛ بنایراین در صورت بروز نشانه‌های پرخاشگری شديد، رفتارهای مهارگسيخته، پرحرفی، افزايش انرژی و ساير نشانه‌های مانيا دارو را قطع و درمان را متناسب با شرایط جدید برنامه‌ریزی کنید.

· در زمان تجويز داروهای ضد افسردگی در صورتی که بيمار داروهایی را به دلايل ديگر دريافت می‌کند تداخلات دارویی احتمالی را در نظر داشته باشيد.

درما‌های غیر دارویی در موارد خفیف یا متوسط اختلال، به تنهایی و یا همراه با درمان دارویی به کار گرفته می‌شوند. مهم‌ترین درمان‌های غیردارویی عبارتند از درمان شناختی رفتاری و روان‌درمانی بین فردی. در مورد کودکان و نوجوانان شواهد بیشتر به نفع اثر بخشی درمان‌های شناختی رفتاری است.  

دکتر جواد محمودی قرائی، فوق تخصص روان‌پزشکی کودک و نوجوان