اختلال وسواس فكري –عملي
-توصيف و تشخيص
-علايم:
اختلال وسواس فكري –عملي (OCD)شرايطي است كه در آن بيمار داراي وسواسهاي فكري (افكار، تكانهها، يا تصورات تكراري كه باعث اضطراب و يا ناراحتي ميشوند) و يا وسواسهاي عملي و يا هر دو است. وسواس فكري شامل ترس از آلوده شدن بهوسيلهی ميكروبها و يا سم، ترس از آسيب رساندن به خود يا ديگران و ترس از مرتكب شدن به برخي اعمال غير قابل قبول است.
افكار وسواسي در تناقض مستقيم با سيستم ارزشي بيمار هستند. و سؤالي عملي شامل اعمال آشكار و يا اعمال ذهني هستند (زياد شستن، وارسي كردن، در پي اطمينان مجدد بودن، ذخيره كردن اشيا...).
- شيوع وطول دوره: نمونههاي جامعه، ميزان شيوع 9/1 درصد تا 2/3 درصد را نشان داده است.
- عوامل ژنتيكي / زيستي: عوامل ژنتيكي نقش كوچك اما مهمي در اين اختلال ايفا ميكنند.
- شرايط همبود: 28 تا 38 درصد از بيماران (OCD)، با ملاكهاي افسردگي اساسي روبهرو ميشوند. اختلالات اضطرابي به خصوص فوبي خاص و اختلال پاتيك شايع هستند- شايعترين اختلالات شخصيتي همبود اختلالات شخصيت اجتنابي، وابسته و هيستري هستند.
- تشخيص افتراقي:
تفكر وسواسي كه (OCD)رامشخص ميكند بايد از نشخوارهاي ذهني كه در افسردگي معمول هستند و از نگرانيهاي موجود در اختلال اضطراب منتشر تميز داده شوند.
- درك اختلال وسواس فكري –عملي در اصطلاحات شناختي –رفتاري
عوامل رفتاري:
مدل رفتاري: مفهوم رفتاري (OCD)بر نقش شرطي ركدن در رشد و حفظ آن اختلال تأكيد ميكند. اجتناب ورزيدن از افكار مشكلتر است. در اصل (OCD)ممكن است به عنوان فوبيايي از افكار شمخص تلقي شود كه مانند همهی فوبياها با اجتناب حفظ شود و در نتيجه بيمار به چرخهی نامحدودي از افكار وسواسي و تشريفات عملي ادامه ميدهد.
- درمانهاي رفتاري:
مواجهه در بيماران (OCD)بهعنوان «استاندارد طلايي» شناخته شده است. هدف از مواجهه و جلوگيري از پاسخ، شكستن چرخهی شرطيسازي است كه اين اختلال را حفظ ميكند. براي مؤثر واقع شدن مواجهه بيماران بايد از انجام آداب منع شوند –مواجهه و جلوگيري از پاسخ با هم ديگر سودمندند.
- عوامل شناختي:
در يك سطح نظري عوامل شناختي روشن ميكد چرا بعضي از افراد نسبت به افراد ديگر در واكنش افكار مزاحم يا پريشاني متحد هستند. در يك سطح عملي پيشنهاد شده است كه افزودن شيوههاي شناختي در درمان اختلال (OCD)كمك ميكند.
- مدلهاي شناختي، طبق اين مدلها، چيزي كه بيماران(OCD)را مشخص ميكند ارزيابي آنها از افكارشان است. آنها اين عوامل را ياده از مدبر آورده مي كنند:
1- احتمال وقوع وقايع منفي
2- زيان و ضرري كه از وقوع وقايع حاصل ميشود.
3- درجه مسئوليت پذيري كه آنها در اين وقايع متحمل ميكنند
4- پيامدهاي اين مسئوليت پذيري. طرحوارهها، فرضياتي كه همراه آنهاست، به افكار خودكاري منجر ميشود كه مولد رفتارهاي اضطرابي و وسواسي است.
خطاهاي پردازشي توصيفي را ميتوان بهعنوان طرحوارههايي از ادامه خطر و مسئوليتپذيري در نظر گرفت.
-در حالتهاي شناختي: بيماران تشويق ميشوند كه ديدگاه متفاوتي در مورد افكار خود داشته باشند و بفهمند تلاش براي كنترل آنها غير ضروري و ناكارآمد است.
- نتايج مطالعات درمانهاي شناختي و رفتاري: تحقيقات نشان ميدهند بهطور متوسط 83% بيماران بهبود كمي را نشان دادهاند. حتي بيماراني كه بهبودي بيشتري داشتند داراي برخي علايم باقي مانده بودند.
- ارزيابي و درمان: عقلاني سازي و طرحريزي براي درمان:
كليچ درماني توصيف شده در اين بخش بر مواجهه و جلوگيري از پاسخ تأكيد دارد. بازسازي شناختي شامل كمك به ايجاد انگيزه، پيشرفت، بهبود و تقويت برنامههاي يادگيري در طول مواجهه است. آموزش تن آرامي را نيز در بر ميگيرد.
-ارزيابي:
اهداف ارزيابي شامل تشخيص افتراقي، ارزيابي شرايط و اختلالات همبود كه نياز هب درمان مقدم يا اضافي دارند، ارزيابي انگيزه براي درمان، ايجاد سطح پايهاي از ناراحتي و اختلال كه در ارزيابي پيشرفت بهكار ميرود، شناسايي و سؤالهاي فكري، آداب و موقعيتهاي اجتنابي خاصي كه اهداف درمان خواهند بود.
- ارزيابي اوليه از سؤالهاي فكري، عملي به روش اوليه ارزيابي، مصاحب باليني است. جزئيات افكار وسواسي بيمار، آدابي كه آنها انجام ميدهند و موقعيتهايي كه اجتناب ميورزند، بايد به دست آورده شود.
- شيوهاي كه در آن علائم بيماري با كاركرد روزانه تداخل ميكند و همچنين تاريخچه و پيشرفت علائم بيماري بايد كشف و بررسي شوند.
- ملاحظات دارويي: استفاده از كلوميپرامين مكرراً مؤثرتر از پلاسيبو ظاهر شده است.
- اجتماعي شدن به منظور درمان: بيمار بايد در مورد الگوهاي شناختي و رفتاري (OCD)و مباني مواجهه و جلوگيري از پاسخ آموزش داده شود.
- ايجاد انگيزه: به لحاظ دشواري درمان شناختي –رفتاري (OCD)ترك زود هنگام و انجام ندادن تكاليف از مشكلات شايع هستند بنابراين ايجاد انگيزه قوي قبل از مواجهه و جلوگيري از پاسخ بسيار مهم است. انجام فهرست مزايا و معايب تحت درمان قرار گرفتن مفيد است.
- آموزش تن آرامي و مواجهه نيز مفيد است. هدف مواجهه تضعيف همراهي افكار وسواس و ناراحتيهاي هيجاني است. الگوسازي در ابتدا به منظور تسهيل مواجهه در درمان مفيد است. بهطور كلي مواجهه قابل تحمل است تا اينكه فرد عمل را در زندگي روزانه انجام دهد. درمدت مواجهه درمانگر بايد از اطمينان خاطر دادن به بيمار اجتناب كند.
-جلوگيري از پاسخ:
زماني كه مواجهه آغاز ميشود، متوقف ساختن عملكرد آئيني مهم است. نه تنها بايد از اجراي آئينها توسط بيمار در طول جلسات جلوگيري كرد بلكه بايد از انجام اعمال در سراسر روز جلوگيري شود. شيوهی ترجيحي جلوگيري از پاسخ، واداشتن بيمار به «خاتمه ناگهاني» است.
- بازسازي شناختي:
بازسازي شناختي ممكن است در چندين شيوه بهصورت الحاق با مواجهه و جلوگيري از پاسخ مفيد باشد:
1)تضعيف اعتقاد احتمال خطر قبل از آغاز كار مواجهه، شايد باعث بهتر انجام شدن تكاليف شود.
2) چالش يا افكار، فرضيات و طرحوارههاي خودكار خطر و مسئوليتپذيري كه در اضطراب بيمار سهيم هستند.
3) چالش با خطاهاي پردازشي كه فرضيات و طرحوارهها را حفظ ميكند.
- تشخيص و اصلاح مشكلات در طي درمان:
شايعترين مشكلات موجود در درمان (OCD)ترك ناگهاني درمان و امتناع از انجام تكاليف است. بايد بيمار آمادهسازي مناسب شود و مفهوم سازي شناختي –درماني را درك كند هرگونه ترس بيمار بايد استخراج و مودر بحث قرار گيرد.
در امتناع از انجام تكاليف بهترين شيوه براي كشف پنهان اجتناب، نشان دادن سطوح Subsبيمار در سراسر زمان مواجهه است در شكست در انجام تكاليف بايد به نافرماني در تكاليف مشكوك شد.
-جلوگيري از عود:
قبل از پايان درمان مهم است كه به بيمار كمك كرد، منابع احتمالي فشار رواني را كه ممكن است منجر به عود بيماري شود، كشف كند. و بعد از تشخيص شيوههاي مقابله با اين عوامل فشارزا مورد بررسي قرار ميگيرند.
- خروج از مرحلهی درمان، چند جلسه آخر را بايد در فواصل زماني دو هفته در يك ماه زمانبندي نمود. بايد از بيماران خواست تا تكاليف مواجهه خود را طرحريزي كنند.
ضميمه A: بررسي تكنيكهاي رفتاري انتخابي
-فعالسازي رفتاري(طرحريزي پاداش و برنامهريزي فعاليت): فعالسازي رفتاري عمدتاً در درمان افسردگي استفاده ميشود. هدف كلي فزايش رفتارهايي است ك احتمال دارد به طريقي موجب پاداش گرفتن بيمار شوند.
چهار مرحله براي اجراي فعال سازي رفتاري وجود دارد:
1)نظارت بر فعاليتهاي معمول
2) ايجاد ليستهاي فعاليتهاي پاداشي
3) طرحريزي چنين فعاليتهايي
4) كامل كردن اين فعاليت با انجام آنها.
- حواس پرتي:
هدف از حواسپرتي متوقف كردن موقتي جريان تفكرات منفي است. هر فعاليتي كه توجه بيمار را جلب ميكند ميتواند براي حواسپرتي مفيد باشد.
- مواجهه:
در مواجهه بيار متوجه ميشود كه پيامدهاي منفي كه انتظار داشته به وقوع نپيوسته و اضطراب كاهش مييابد. نوع اول مواجهه زنده شامل برخورد بيمار با علائم در شرايط واقعي زندگي است و نوع دوم مواجهه تصور است كه بيماران در تصوراتشان، در برخورد با علائم قرار گيرند.
در انجام مواجهه زنده يا تصوري با بيمارن چهار مرحله وجود دارد:
1) آمادگي
2) ايجاد سلسله مراتب مواجهه
3) مواجههی اوليه موردي كه با اضطراب كمتر براي مواجههی اوليه انتخاب ميشود.
4) تكرار مواجهه.
- مواجهه زماني مؤثرتر است كه در بردارندهی مراحل كاملاً مشخصي باشد كه:
1) ايجاد اضطراب كند.
2) ادامه يابد تا عادت رخ دهد.
3) تكرار شد تا واكنش در تكرارها كاهش يابد.
وقتي مواجهه مؤثر نيست، معمولاً به اين خاطر است كه يكي يا بيشتر از اين ملاكها در نظر گرفته نشده است.
- بهخاطر سطوح بالاي اضطراب اوليه در طول مواجهه نبايد براي بيماراني كه در مرحلهی برحاين هستند يا دارو مصرف ميكنند بهكار گرفته شود.
- در طرحريزي تكاليف درجهبندي شده درمانگر به بيمار كمك ميكند تا كار را به اجزاي كوچكتر تقسيم كند و هر دفعه براي يك مرحلهی كوچك تلاش كند.
- «تنفس مجدد» براي بيماران داراي اختلال پاتيك استفاده ميشود كه وقتي مضطرب ميشوند، نفس نفس ميافتند. به بيماران تعليم داده ميشود هوايي را كه قبلاً بيرون دادهاند «دوباره تنفس» كنند.
- تن آرامي:
تقريباً هر نوع تن آرامي ميتواند براي بيماران سودمند باشد و بايد بهعنوان مهارتي توصيف شود كه بيمار ميتواند ياد بگيرد كه كنترل بيشتري براي واكنشهاي جسمانياش بهدست آورد. از او خواسته خواهد شد كه گروههاي مختلف ماهيچهها را اول منقبض و سپس شل كند. كه شامل تن آرامي گروه –ماهيچهاي –دوازدهتايي؛ تن آرامي گروه- ماهيچهاي هشتتاي؛ تن آرامي گروه –ماهيچهاي –4 تايي؛ تن آرامي فقط –رهاسازي؛ تن آرامي علامت –كنترل شده.
- تنفس آرامي:
آنها بايد تنفس ديافراگمي را فراگيرند نگه داشتن تنفس، تنفس منظم و شمارش تنفسها آموزش داده نميشود.
- خود –پاداشي:
براي دوري از افكار خود انتقادي بيماران بياد براي موفقيتها به خود پاداش دهند –مراحل آموزش شامل این موارد است:
1) فهرست كردن پاداشهاي ممكن
2) تنظيم مشخصههاي براي پاداش
3) اجراي پاداشها
- توقف فكر:
توقف فكر زماني استفاده ميشود كه بيمار به واسطهی فكر نشخواركننده يا تصاوير مزاحم مغلوب شود كه شامل توضيح تكنيك –نمايش و تمرين است. در نمايش از بيمار خواسته ميشود بعضي از تصاوير و تفكرات مضطرب كننده را بهخاطر آورد و بعد از چند لحظه درمانگر با صداي بلند ميگويد «ايست». معمولاً تفكر بيمار در آن مورد قطع ميشود.
-تجسم:
تجسم تركيب عناصر آرامش و حواسپرتي است. در طول تجسم بيماران خودشان را در محل يا موقعيتي تصور ميكند كه احاس رضايت و آرامش ميكنند كه شامل توضيح تكنيك، نمايش، و تمرين است.
ضميمه B
-بررسي تكنيكها و مفاهيم شناختي انتخابي:
اساس رويكردهاي شناختي براي درمان اين است كه روشهاي تحريف شده يا بدكاركرد فكر ميتوانند باعث رفتارها و احساسات بدكاركرد شوند يا آنها را تشديد كنند. مداخلات شناختي مورد شناسايي قرار ميگيرند و افكار خودكار تحريف شده، فرضيات ناسازگار و طرحوارههاي بدكاركرد منفي يا انواع ديگر ار مورد هدف قرار ميدهند.
- يك تحريفهاي شناختي را در سه سطح از فكر مشخص ميكند: «تفكرات خودكار»، «فرضيات» و «طرحوارهها» افكار خودكار افكاري هستند كه خود به خود ميآيند و براي فرد ممكن به نظر ميرسند، اما آنها در بيماران افسرده و مضطرب تحريف ميشوند. در «فرضيات» بيماران شكل مجموعهاي از قانون، بايدها، الزامها يا «اگر –سپس»ها را مي گيرند كه ميتواند تأثيرات منفي داشته باشد.
طرحوارهها نسبت به فرضيات باز در سطح اساسيتري قرار دارند. آنها مدلهاي ريشهدار خود و ديگران را منعكس ميكنند –بيمار تمركز انتخابي روي طرحوارههاي خاص موجب آسيبپذيري خودميشود.
- در درمان براي بيمار افسرده يامضطرب، درمانگر تحريفات شناختي در هر سطح را بيرون كشيده و در هر سطحي مداخله ميكند. درمانگر نقش فعالي در بررسي و چالش تفكرات بيمار دارد. شيوه معمول در تمرين شروع با تفكرات خودكار تحريف شده بيمار، و سپس در صورت لزوم انجام همانكار با فرضيات ناسازگار و طرحوارههاي بدكاركردي است. در هر مورد، هدف نهايي فرآيند چالش، ايجاد پاسخهاي منطقي است. يعني يك بعد جديد، منطقيتر، واقعيتر، و سازگارتر از تفكر، فرضيه، يا طرحواره.
منبع: راهنماي گام به گام درمان اختلالات اضطراب، رابرت. ل. ليهي؛ استفان، جي. هالند؛ مترجم: اكرم دهقاني، انتشارات نواي دانش
|